Behandelvoorwaarden Praktijk Autisme Gewoon

( samenwerkend in  Vrijgevestigde psychiaters VVPAO)

 

Dit formulier dient bij intake zowel door uzelf als door de behandelaar te worden ondertekend.

 

Achternaam:

Geboortedatum:

Email:

 

Zorgvraag:

 U bent verwezen naar de specialistische GGZ en heeft een verwijsbrief. Uw behandeling wordt geheel of gedeeltelijk vergoed door de zorgverzekeraar. U krijgt na afsluiten van de zorg of na 1 jaar  zelf de factuur per mail en dient deze samen met de factuurspecificatie in bij uw zorgverzekeraar. U betaalt vervolgens zelf de factuur aan de praktijk.

 

Met het ondertekenen van deze overeenkomst gaat u ermee akkoord dat:

-u persoonsgegevens zowel elektronisch als schriftelijk worden verwerkt ten behoeve van de behandeling.( volgens privacy AVG)

-er een elektronisch patiëntendossier wordt aangelegd

-de geldigheid van de overeenkomst de duur van de intake plus het behandel‐ en/of diagnostiektraject betreft. Mocht één van de partijen ertoe besluiten dat de geboden zorg niet indicatief is voor de beschreven klachten, dan kan de overeenkomst door beide partijen worden opgeheven.

-voor‐ , tussentijdse‐ en nametingen (vragenlijsten) onderdeel kunnen uitmaken van behandeling.

-het maken van huiswerkopdrachten onderdeel kan zijn van behandeling

-online behandeling  kan plaatsvinden via beveiligde omgeving ( Therapieland) ; beeldbellen, berichtenfunctie en  online behandelmodules.

- u medicatie herhaalrecepten tijdig aanvraagt( 1 week voor het recept op is)

-indien u verhinderd bent voor een afspraak, u minstens 24 uur van te voren de afspraak afbelt of een e-mail stuurt. De kosten voor de desbetreffende afspraak worden dan niet in rekening gebracht. Als u afspraken te laat afzegt, kunnen de kosten daarvoor bij uzelf in rekening worden gebracht (en niet bij uw zorgverzekeraar). Mail bij verhindering de behandelaar of  info@autismegewoon.nl

Wilma Adrichem 06-13967554  adrichem@autismegewoon.nl

Saskia Boon   0618795489         saskia.boon@autismegewoon.nl

Marja van Oosten 0628824444  vanoosten@autismegewoon.nl

- u op de hoogte bent dat u bij onverhoopte crisis buiten kantoortijden, met de huisarts /huisartsenpost contact op  moet nemen. Bij afwezigheid van de behandelaar kunt u in kantoortijden contact opnemen met de andere bovengenoemde behandelaren per mail of telefonisch. In vakantieperiodes bent u op de hoogte wie u kan benaderen. 

-alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van voor de behandeling relevante informatie, voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt zijn.

 

U geeft apart toestemming voor het feit dat:

0 De psychiater informatie mag opvragen bij de huisarts, specialist of collega-therapeut;

0 De psychiater verslag mag doen van de behandeling aan de huisarts en / of collega-verwijzer;

0 Met naasten die u op het aanmeldformulier heeft aangegeven op de door u aangegeven wijze contact kan worden opgenomen ten behoeve van de diagnostiek/behandeling. 

0 U gebruik wilt maken van digitale inzage in het dossier en daar een account voor krijgt.

 

 

Ondertekening: datum

 

Psychiater                                                                                                              Cliënt